作者：徐蔚然 北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院腫瘤科
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
幾周前，一位腫瘤?？乒娞?hào)的高級(jí)編輯在群里感嘆道：“最近免疫治療太火了，我們收到和推送的幾乎全是免疫治療的文章！”的卻，PD-1為首的免疫檢查點(diǎn)抑制劑自打“出道”以來(lái)，以其獨(dú)特的概念及可觀的療效占據(jù)了各大學(xué)術(shù)會(huì)議無(wú)數(shù)版面，免疫治療亦成為整個(gè)腫瘤學(xué)界的研究熱點(diǎn)。
然而，魏則西事件卻如一盆冷水澆在這個(gè)新型的抗腫瘤治療手段上，“細(xì)胞治療”、“免疫治療”、“莆田系”、“科室承包”等詞匯被推到了輿論中央。
這幾天，密集的、全方位的、多終端立體的信息轟炸，很難讓人做出客觀的判斷。免疫治療深處這場(chǎng)風(fēng)波的漩渦中心，自然難以獨(dú)善其身，醫(yī)生與?？蒲芯咳藛T的聲音伴隨著質(zhì)疑與不屑很快被淹沒(méi)在民眾與民科對(duì)該療法的批判聲中。
但無(wú)論是普通大眾還是大部分外專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)免疫治療的具體概念都恐怕會(huì)有偏差。即便是網(wǎng)絡(luò)憤青們，也有必要對(duì)自己批判的對(duì)象有個(gè)基本的了解，以免鬧出當(dāng)年“普通外科醫(yī)生”和“高級(jí)外科醫(yī)生”的笑話。
免疫治療的概念
腫瘤免疫治療是個(gè)籠統(tǒng)的概念，是指運(yùn)用各種免疫學(xué)原理和方法，提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性和對(duì)效應(yīng)細(xì)胞殺傷的敏感性，激發(fā)和增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，并應(yīng)用免疫細(xì)胞和效應(yīng)分子輸注宿主體內(nèi)，協(xié)同機(jī)體免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤、抑制腫瘤生長(zhǎng)。
簡(jiǎn)單說(shuō)就是加強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能或者強(qiáng)化人體對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)，從而清除腫瘤細(xì)胞。目前比較流行的免疫治療手段有單克隆抗體、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、腫瘤疫苗、細(xì)胞治療等。
免疫治療的現(xiàn)狀和定位
絕大多數(shù)晚期惡性腫瘤是不能治愈的，正所謂“逆水行舟，不進(jìn)則退”，傳統(tǒng)的治療手段例如姑息放療、化療等僅能做到延長(zhǎng)生存，提高生存質(zhì)量，但絕大多數(shù)的耐藥進(jìn)展是不可避免的，否則人們也不會(huì)將晚期惡性腫瘤稱為絕癥。
近年來(lái)，免疫治療橫空出世，免疫檢查點(diǎn)抑制劑、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)抑制劑等新技術(shù)手段的出現(xiàn)豐富了治療的選擇，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，但因其面世不久，相關(guān)的臨床研究還需要進(jìn)一步完善。
從療效上講，免疫治療有其特定的起效規(guī)律，通常要使用一段時(shí)間后才能有效，一旦有效則能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，甚至停藥后腫瘤仍然會(huì)繼續(xù)緩解。筆者認(rèn)為，相較于傳統(tǒng)的放化療，免疫治療有著先天的優(yōu)勢(shì)，有可能是未來(lái)人類治愈晚期腫瘤的希望所在。
細(xì)胞治療的紅與黑
上文提到，免疫治療本身包含多種技術(shù)手段，細(xì)胞治療只是其中一種。自體免疫細(xì)胞治療技術(shù)是指從自體外周血中分離出特定的面細(xì)胞，經(jīng)過(guò)體外激活和擴(kuò)增后輸入患者體內(nèi)，寄希望其能達(dá)到特異性的抗腫瘤作用。1973年，洛克菲大學(xué)的Steinman和Cohn首先從小鼠的脾臟中分離出樹(shù)突狀細(xì)胞。自此開(kāi)始自體免疫細(xì)胞治療技術(shù)開(kāi)始發(fā)展。
目前流行的細(xì)胞治療手段包括樹(shù)突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine-Induced killer，CIK）、自然殺傷細(xì)胞（natural killer，NK）和細(xì)胞毒性T細(xì)胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）等，理論上講它們具有抵抗病毒、細(xì)菌，殺滅腫瘤的作用。其中以樹(shù)突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine-Induced killer，CIK）聯(lián)合免疫療法（DC-CIK）推廣最為廣泛，但因臨床作用不確切而飽受爭(zhēng)議。
新一代的細(xì)胞免疫CAR-T（Chimeric Anutibody Receptor Engineered T Cell）則是通過(guò)嵌合抗原受體（CAR）精確制導(dǎo)，將T細(xì)胞推送送到腫瘤細(xì)胞周?chē)瓿蓺蝿?wù)，該技術(shù)在血液系統(tǒng)腫瘤中有一定療效，在近期的輿論風(fēng)暴中扛起了為細(xì)胞治療正名的大旗。
細(xì)胞治療在免疫治療中的地位略顯尷尬，一方面是臨床經(jīng)驗(yàn)證明，火熱的DC-CIK治療在臨床上效果有限。另一方面則是，不同于靶向藥物及免疫檢查點(diǎn)抑制劑，細(xì)胞治療缺少大的詢證證據(jù)支持，不同實(shí)驗(yàn)室的條件不同，不同病人的細(xì)胞不同，自然無(wú)法開(kāi)展大的臨床試驗(yàn)。
因此，國(guó)外及國(guó)內(nèi)權(quán)威機(jī)構(gòu)均未將細(xì)胞治療列入抗腫瘤治療的一線治療當(dāng)中。但細(xì)胞治療的推廣卻極其火熱，是誰(shuí)造成了細(xì)胞治療如今微妙的地位？筆者認(rèn)為主要是兩方面原因：
①副作用相對(duì)較小，概念好，患者易接受。腫瘤是個(gè)可怕的疾病，放化療副反應(yīng)大，且多不能治愈，很多人懷有“一化療就完了”的心態(tài)。細(xì)胞治療有個(gè)美好的概念，人們想當(dāng)然的認(rèn)為，借助該療法讓自己的免疫細(xì)胞強(qiáng)大起來(lái)，將腫瘤徹底驅(qū)除。正所謂“理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感”，在目前的細(xì)胞治療技術(shù)手段下，結(jié)果往往事與愿違。
②技術(shù)不成熟，過(guò)度推廣。細(xì)胞不是藥品，規(guī)范的細(xì)胞治療需要的實(shí)驗(yàn)室條件極其苛刻。在日本，NK細(xì)胞治療已開(kāi)展了幾十年，并取得一定范圍內(nèi)的認(rèn)可，而在我國(guó)，由于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)管體制缺乏，加之利益因素驅(qū)使，細(xì)胞治療的推廣過(guò)于浮躁。各種基層醫(yī)院及私立醫(yī)院開(kāi)展細(xì)胞治療的比比皆是，其中不乏有濫竽充數(shù)者。有的病人剛剛接受完細(xì)胞治療，隨即開(kāi)始輸化療藥，估計(jì)柔弱可憐的免疫細(xì)胞還沒(méi)見(jiàn)著腫瘤君就被一針紫杉醇干死了。高大上的“人類科技精華”細(xì)胞治療技術(shù)在某些“黑作坊”般的培養(yǎng)環(huán)境及治療流程下顯得無(wú)比雞肋。臨床療效只能呵呵了。
后記
“魏則西事件”過(guò)去一段時(shí)間了，細(xì)胞治療被暫時(shí)叫停，相信相關(guān)的規(guī)范也將于近期出臺(tái)。對(duì)于這位同齡人的去世，筆者深表惋惜。但切記，奪走他生命的，是腫瘤而不是輸注的免疫細(xì)胞！
目前，晚期惡性腫瘤的治療仍是世界難題，眼花繚亂的化療方案更迭有時(shí)只換來(lái)幾個(gè)月的生存獲益。在這種條件下，正需要一個(gè)真正劃時(shí)代的療法的涌現(xiàn)，免疫治療正有可能扮演這個(gè)角色。在“整治”過(guò)程中，切忌城門(mén)失火，殃及池魚(yú)，如果概念混淆，連累到有確切臨床證據(jù)的CAR-T細(xì)胞治療乃至免疫檢查點(diǎn)抑制劑，則有些得不償失了。
PS:為了紀(jì)念在傷醫(yī)事件中不幸去世的陳主任和昨晚突然去世的石院長(zhǎng)，本片配圖都用黑白。
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