5月6-7日，2016中國腫瘤學(xué)焦點(diǎn)論壇在濟(jì)南召開，會(huì)議就腫瘤各領(lǐng)域熱點(diǎn)問題進(jìn)行學(xué)術(shù)探討會(huì)上，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院韓寶惠副院長做了肺癌免疫治療的相關(guān)講題，醫(yī)學(xué)界小編對(duì)其演講做了簡要整理供大家參考。
作者：木小一
來源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
爭論一：
是否根據(jù)PD-L1的表達(dá)選擇患者？
免疫治療中，臨床需根據(jù)PD-L1配體的表達(dá)量來挑選適用患者，國外一項(xiàng)針對(duì)pembrolizumab單抗的探索性研究將PD-L1 50%表達(dá)作為cut off 值， PD-L1≥50%作為高表達(dá)， PD-L1＜50%作為低表達(dá)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組人群整體客觀緩解率（ORR）僅19.4%，但PD-L1表達(dá)≥50%患者的ORR可達(dá)到42.3%-47%，有顯著差異。
但是，這一研究仍伴隨爭議，因?yàn)镻D-L1不表達(dá)和表達(dá)1%-49%的患者ORR是相似的，因此PD-L1表達(dá)1%-49%的人群如何處理需要進(jìn)一步探索。
這也正是指南在患者篩選上拷問的東西，PD-L1可作為潛在獲益人群篩選指標(biāo)，但若是陰性或低表達(dá)患者則需更精細(xì)的輔助指標(biāo)。
爭論二：
陰性PD-L1表達(dá)患者能否從PD-L1治療中獲益
一項(xiàng)針對(duì)NIVO單抗的CheckMate 057研究認(rèn)為，PD-L1表達(dá)無論是1%、5%和10%，腫瘤總生存期（OS）和無進(jìn)展生存期（PFS）均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此NIVO單抗在美國上市時(shí)，并不要求對(duì)PD-L1表達(dá)做以區(qū)分。另一已上市單抗，臨床使用中要求做PD-L1表達(dá)分析，因其伴隨研究發(fā)現(xiàn)，如果PD-L1表達(dá)≥50%，獲益是顯著的。這個(gè)研究的問題是陰性者如何處理？因此將來需找出對(duì)PD-L1低表達(dá)患者要加哪些指標(biāo)進(jìn)行篩選。
爭論三：
聯(lián)合免疫治療是否比單藥更有效？
免疫治療該用于一線還是二線治療？用于維持還是鞏固治療？未來這些問題均需得到回答。
目前國際上做了很多探討，針對(duì)治療起步階段（DC細(xì)胞捕捉腫瘤細(xì)胞，釋放多肽抗炎，在DC細(xì)胞加工呈遞給T細(xì)胞，T細(xì)胞得到激活引發(fā)后續(xù)攻擊，CTL4抗體參與）和效應(yīng)階段（效應(yīng)T細(xì)胞激活后與腫瘤細(xì)胞信號(hào)接觸識(shí)別和攻擊，PD-1/PD-L1抗體參與）的研究顯示，兩者結(jié)合可能優(yōu)于單一治療。如KEYNOTE021研究、CheckMate012研究等均針對(duì)聯(lián)合或單一使用單抗治療進(jìn)行試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療較單一治療的有效率更好，不良反應(yīng)也在可接受范圍內(nèi)。TG4010疫苗聯(lián)合化療對(duì)比化療聯(lián)合安慰劑用于非小細(xì)胞肺癌患者的研究也表明，聯(lián)合組OS、ORB均較對(duì)照組有明顯提高，特別對(duì)非鱗癌患者療效更佳，生存時(shí)間顯著延長。
可以說聯(lián)合治療是未來的趨勢，臨床需要從整體制定治療策略，從全程管理角度精心設(shè)計(jì)治療方案。
爭議四：
免疫治療比化療更難以管理嗎？
因?yàn)槊庖咧委熍c化療是完全不同的兩種治療方法，兩者的毒性、管理等面臨的問題完全不同?；煻靖狈磻?yīng)包括胃腸道反應(yīng)等，免疫治療主要是過敏反應(yīng)，包括過敏性腸炎、過敏性肝炎、內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、肺間質(zhì)纖維化、皮疹等。
國際上有過因免疫性腸炎導(dǎo)致脫水最終患者死亡的案例報(bào)道。這些并發(fā)癥在免疫治療時(shí)應(yīng)予以關(guān)注和精心處理，做到早期識(shí)別、早期類固醇激素治療。
另外需關(guān)注的是，免疫治療可能在最初出現(xiàn)假性進(jìn)展。部分患者接受治療后大量T細(xì)胞積聚在腫瘤組織，早期腫瘤是增大的，但這種增大是T細(xì)胞進(jìn)入腫瘤組織造成的，是治療效果的反映。這種假性進(jìn)展與治療無效腫瘤本身發(fā)生進(jìn)展在影像學(xué)上很難區(qū)別，未來需要在細(xì)胞因子等標(biāo)記物上做出探索，用于對(duì)兩者鑒別。假性進(jìn)展很難區(qū)分，國外專家也表示只能觀察和活檢（但活檢在患者的接受度很差）來確認(rèn)。目前臨床判斷主要根據(jù)：如果腫瘤指標(biāo)呈明顯下降、免疫系統(tǒng)T細(xì)胞功能在持續(xù)提高，這時(shí)影像學(xué)診斷出的腫瘤進(jìn)展可能是假性進(jìn)展；反之是腫瘤失控，在真正發(fā)生進(jìn)展。
注：2016中國腫瘤學(xué)焦點(diǎn)論壇由中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社、中華腫瘤雜志、中華腫瘤防治雜志、慢性疾病與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（英文）共同主辦，山東省抗癌協(xié)會(huì)協(xié)辦。會(huì)議就腫瘤各領(lǐng)域熱點(diǎn)問題進(jìn)行了學(xué)術(shù)探討，分布以乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌為主題召開學(xué)術(shù)專場會(huì)，其中腫瘤的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)療為會(huì)議重要議題，采用高峰論壇、特別演講、專題報(bào)告、病例等形式進(jìn)行了交流。
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